《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年)》发布！
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。
《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年)》为OSA的基层诊疗提供了规范性指导，以下主要为实践版指南中关于OSA的诊断和治疗内容。
诊断方法
(1)简易诊断方法和标准：适用于缺乏专门诊断仪器的基层单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度(SpO2)监测等，其诊断标准如下：
①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常。
②打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒(观察时间应≥15 min)。
③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。
④白天嗜睡(ESS评分>9分)。
⑤SpO2：监测趋势图可见典型变化、氧减指数(ODI)>10次／h。
⑥引起1个及以上重要器官损害。
符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行多导睡眠监测(PSG)或便携式诊断仪(PM)监测。
(2)初筛PM检查：经全面、综合的临床睡眠评估，如疑有OSA，在全面评估基础上PM可代替标准PSG用于高度疑为中、重度OSA患者的诊断。
(1)整夜PSG监测：是诊断OSA的标准手段，一般需要整夜≥7 h的睡眠监测。
(2)夜间分段PSG监测：在同一天晚上的前2～4 h进行PSG监测，之后进行2～4 h的持续气道正压(CPAP)压力调定。
诊断标准
(1)出现以下任何1项及以上症状：
①白天嗜睡、醒后精力来恢复、疲劳或失眠。
②夜间因憋气、喘息或窒息而醒。
③习惯性打鼾、呼吸中断。
④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。
(2)PSG或PM监测：呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次／h，以阻塞型事件为主。
(3)无上述症状，PSG或PM监测：AHI≥5次／h，以阻塞型事件为主。
符合条件(1)和(2)或者只符合条件(3)可以诊断成人OSA。
应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SpO2等实验室指标，根据AHI和夜间最低SpO2，将OSA分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考，见表3。
鉴别诊断
1．单纯鼾症。
2．肥胖低通气综合征。
3．内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气。
4．中枢性睡眠呼吸暂停。
5．引起白天嗜睡的疾病，如发作性睡病、不宁腿综合征和周期性腿动。
6．引起夜间呼吸困难的疾病，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等。
转诊指征
以下情况建议向上级医院转诊以确诊或治疗：
1．怀疑为OSA而不能确诊者。
2．清醒状态下合并肺泡低通气或者可疑睡眠低通气。
3．慢性心功能不全。
4．脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病及认知功能障碍。
5．可疑神经肌肉疾病。
6．长期服用阿片类药物。
7．严重失眠或其他睡眠疾病。
8．需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。
治疗
OSA是一种慢性疾病，应进行长期、多学科的治疗管理。治疗策略包括内科治疗、行为治疗和外科治疗。
治疗目标
解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量，降低OSA的相关合并症发生率和病死率。
治疗方案
1．危险因素控制：应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。
2．病因治疗：纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。
3．体位治疗：侧卧位睡眠，应对患者进行体位睡眠教育和培训。
4．无创气道正压通气治疗：是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。
(1)无创气道正压治疗的适应证和禁忌证：
适应证包括：
①中、重度OSA。
②轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。
③OSA患者围手术期治疗。
④经过手术或其他治疗后仍存在的OSA。
⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病。
无创气道正压通气治疗必须在专业医疗人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用无创气道正压通气治疗：
①胸部Ｘ线或CT检查发现肺大泡。
②气胸或纵隔气肿。
③血压明显降低[血压低于90／60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或休克时。
④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定时。
⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。
⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。
⑦青光眼。
(2)呼吸机工作模式选择：
①首选CPAP。
②自动气道正压通气(APAP)。
③双水平气道正压通气(BPAP)。
(3)气道正压通气的压力调定：压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。
对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。一般选择90％～95％CI的压力水平。临床症状或患者体验不满意，需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。
(4)气道正压通气治疗的疗效体现：
①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。
②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。
③相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。
(5)无创气道正压通气治疗的不良反应及防护：见表4。
5．口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。
6．外科治疗：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。通常手术不宜作为本病的初始治疗手段。
7．药物治疗：目前尚无疗效确切的药物可以使用。
8．合并症的治疗：对于并发症及合并症应给予相应治疗。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(实践版·2018).中华全科医师杂志.2019.18(1):30-35.